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關於醫療糾紛 我學到的是......

李紹榕 Sun, Jan 19, 2014 0則回應 雖萬千人吾往矣

關於醫療糾紛 我學到的是......


 

1.   全時錄音可以備而不用,以應付家屬無窮的需索

2.   家屬會設計對話內容,藉羞辱、挑釁等刺激醫師之情緒反應再趁機錄音,也可能設計與不同醫護人員間的對話製造矛盾與衝突,故意營造有利於他們的事件假象。

3.   第一時間要求家屬至警局備案是大絕招:既讓公權力介入,又可藉進入司法程序、理論上不用再到衞生主管機關進行協調、不用理會任何對造找來的媒體、民代的和解關說企圖(只要說:已進入司法程序不便多說,謝謝關心。)

4.   防禦性醫療的重要:

  • 完整的術前檢查
  • 術中的証明:血流測速儀、血管攝影、人証、物証
  • 手術同意書除了有醫院改編自衞生署版本的制式同意書外,務必要有補充說明書,詳述所有可能發生之併發症,可以的話加上家屬的問題及醫方回答,最後請家屬寫沒有別的問題了,簽名蓋章。
  • 確立的「告知後同意」,非急症適應症儘量不在解釋當天開刀。

 

不過是被吿而已、不過是家屬糾眾企圖製造醫鬧、結果也沒成形、不過參加一次協調會、開了三次檢察偵查庭、派人去了一次衞生局而已。

 

有沒有想過:在繼續行醫的路上,你還要面臨多少風險?我高風亮節、形象鮮明、技藝高超,所以我就不會有死亡病例?所有我救不活的病患都是命中註定該絕?醫病雙輸,最該譴責的是無感的政府:君何曾見到車禍雙方在現場拚得你死我活、莫不都是交由保險公司等第三方去解決。不將醫療風險轉嫁於醫療收費,卻讓社會付出更大成本,這個政府及健保美夢遲早要崩潰。

 

 

從一個精神創傷,我學到很多。

 

我的PTSD:我的精神創傷證明

 

事件經過

一、背景資料說明

張先生(以下簡稱案主)為67歲男性,已知有高血壓病史7個月,於診所追蹤並規則服藥控制。於入院前十天開始斷斷續續感到胸悶胸痛,但並未幅射至後背或是肩膀,無咳嗽、無痰液、無腹痛、無解尿困難或是發燒。他求助於本院門診,經安排運動心電圖檢查後,結果顯示第一導程、第二導程、肢導程、胸導程之第4至第6導程出現下降異常;因懷疑冠狀動脈疾病,醫師建議入院做進一步心導管檢查。

 

二、術前評估與說明

案主於2011年10月31日入院,11月1日接受心導管檢查,檢查結果顯示右冠狀動脈完全阻塞,左前降枝冠狀動脈90%阻塞併動脈瘤,左迴旋枝冠狀動脈90%阻塞。治療方式經心臟內、外科醫師討論後,並由外科醫師與家屬詳細解釋,建議可以在三種治療方式中擇一選擇:包括氣球擴張及支架置放、外科繞道手術或藥物治療;考量各個治療的利弊得失,如果術前評估無手術禁忌症,繞道手術應為最佳處理方式。家屬當場同意以繞道手術做為案主治療方式。

 

其後醫院安排術前檢查包括:

1.   肺功能測試:結果顯示輕度的阻塞性肺疾病

2.   周邊血管檢查:踝肱指數正常

3.   心臟超音波:顯示心臟收縮功能正常,中度主動脈瓣膜閉鎖不全

4.   頸部超音波:顯示兩側頸動脈有瀰漫性的粥狀動脈硬化但血流適當;左椎動脈血流降低併總椎動脈血流不足。

 

然外科醫師於11月3日晚上再向家屬及案主本人當面說明所有檢查結果,手術風險、及案主本身較常人為高的中風機會後,家屬及案主本人頗為焦慮;但隔日11月4日案主仍同意接受手術。

 

三、手術合併症說明

  當日手術以不停跳冠狀動脈繞道手術方式進行。當全部3條繞道血管完成、開始準備關閉傷口之時,案主突然發生心室性心律不整,予以體內電擊及心肺復甦術施行之後,緊急作體外循環,而後開始逐一檢查繞道血管,並儘量將所有冠狀動脈分枝均接上繞道血管。經處置後心臟功能漸趨穩定,然而案主肺水腫之情形卻逐步轉化成肺出血,同時案主身體呈現出血傾向,因此只得置入葉克膜維生系統及主動脈氣球幫浦、心臟節律器以儘快結束體外循環。

 

11月5日凌晨案主術後由手術室轉入加護病房,因心律不整反覆發作予以電擊數次。葉克膜維生系統血流持續不穩,動脈氣體分析顯示代謝性酸中毒,案主狀況急轉直下。11月5日晚上07點30分在值班醫師的見證下關閉心臟節律器,心電圖立即顯示心跳為零。值班醫師告知家屬:案主已無自發性心跳,雖有機器維持的部份血壓,在醫學上仍等同於往生,家屬表示和長輩討論後再決定是否移除葉克膜維生器、主動脈氣球幫浦和心臟節律器。

 

四、告知之責任與義務

11月6日 03 點 20分案主呈現無心跳無血壓狀態,依規定醫療團隊有告知之責任,故以電話告知家屬,家屬表示要聯絡其他家人並掛斷電話。凌晨04點35分由值班醫師用電話向家屬說明:為尊重案主,建議家屬到院商討案主遺體冰存及後續處理事宜(人體於死亡後置於常溫下,並非適當之處置)。家屬表示須等案主的兄弟姊妹一同做決定。11月06日中午12點15分再次電話詢問家屬意願,家屬仍表示無法到院做決定。下午2點家屬未接電話,因院方擔憂案主身體腐壞情形,希望家屬以死者為大,於下午2點40分通報派出所請求協助溝通;下午4點10分家屬到院表示暫不考慮拔除管路,須等長輩決定。護理人員再次告知家屬遺體已有腐敗現象,久放恐影響外觀,徵詢是否同意先移至往生室之冰櫃保存,但家屬要求再停放一天,拒絕挪動遺體及拔除管路,並要求不能停止葉克膜。

 

五、醫病協商事宜

  11月7日13:25家屬號召大批黑衣人到醫院協商並要求拷貝病歷。會中達成下列共識:

1. 本院應立即提供病歷影本(當天下午已完成並交付家屬)。

2. 家屬表示將考慮循司法途徑解決雙方之爭端。

3. 本院須儘快完成檢討報告,並交付家屬(報告將於11月8日上午交付)。

4. 為尊重往生者,並有利於證據保存,家屬應儘速辦理遺體之冰存或後續處置。

 

張案針對家屬質疑之解釋

 

1. 此病患為何需要接受手術:冠狀動脈繞道手術之適應症,以三條血管均有超過70%狹窄處為原則,類推適用(附件中有2011年最新ACC/AHA CABG guidelines)。患者三條血管均有問題,並有疾病發作過的紀錄,符合手術適應症。

 

2. 冠狀動脈繞道手術有兩種主要施行方式:傳統加上體外循環之繞道手術(CABG with cardiopulmonary bypass)及不停跳冠狀動脈繞道手術(Off-pump CABG)。因此位患者術前評估中風機會已較常人為高,原先即預計施行不停跳冠狀動脈繞道手術;再加上術中發現患者有升主動脈鈣化情形,較不適合體外循環,因此手術係以計畫中之不停跳冠狀動脈繞道手術施行。然繞道手術完成、要關傷口前卻遭遇心室頻脈及心室顫動急救無效,只得裝上體外循環維護生命。

 

3. 開心手術術中或術後發生心室頻脈及心室顫動等心律不整的可能原因,包括原先缺血心肌的再灌流心律不整、心臟組織受手術刺激所致、以及新接血管有問題等。本團隊於每次血管接合完成時,均以Transonic Flowmeter確認新接血管通暢(見術中超音波報告),就連第二次重新接合仍有複查。當發生心室頻脈及心室顫動等惡性心律不整時,醫療常規為:予以電擊、心臟按摩、Epinephrine等急救藥物注射,當這些傳統治療都無效,開心手術時最快的急救方式為裝置體外循環系統讓心臟休息。

 

4. 病患最後的肺部血腫及出血,係源於CPR及體外循環後的身體出血傾向,參見所附文獻。由文獻可知緊急裝置體外循環的繞道手術患者,術後併發症及死亡率,相較一般手術而言極高。

 

5. 本案病患經詳細術前檢查及風險評估後,死亡率約百分之三(依據台灣及美國心臟外科學界慣用的歐洲心臟手術風險評分系統EuroSCORE,附於病歷中),術前依序已告知大兒子、大女兒與小兒子(術前解釋不含剛要進開刀房共三次,參見錄音譯文,術前解釋1~3)。與直接做心導管氣球擴張、支架置放相比較:此病人之血管狀況將需要超過三支支架,每支有百分之一的風險,加起來也是至少百分之三,與繞道手術無異,差別僅在於手術與支架置放的保固期限不同(手術以年計算,支架以月計算),所受身體苦痛程度也不同。因此病患及大女兒同意選擇接受繞道手術,由錄音資料可資證明。院方連一般手術都詳列各種併發症發生比例及死亡可能性,更遑論是開心大手術(制式冠狀動脈繞道手術補充說明資料詳見病歷,有大兒子簽名,有詳列各種併發症發生機率),因此家屬所聲稱「保證手術絕無問題」、「保證不會死」絕無此理,甚至有故意套話方便錄音之嫌(參見術後解釋2),然其未能料到李醫師素有記錄行醫過程之習慣,由錄音檔可知家屬事後套話與真實發生對話間差距之大。

 

6. 民國100年11月3日晚間李醫師第三次術前解釋,與病患及小兒子再次作術前說明及溝通,明白告知因患者頸動脈超音波顯示左側椎動脈血流不足,恐增加術後中風危險;被告知後病患及家屬明顯顯露焦慮;隔日11月4日大女兒亦曾來電表示關切(據其事後表示白天曾致電院方,但未能接通李醫師),但至下午一點進手術室前所有人及病患本人均未反對接受手術。要進手術室進行準備前,李醫師第四次與家屬在手術房外碰面,說明對象為小兒子與桃園的同居人,明白告知相關風險,無論如何醜話都得講在前面;萬一真的不敢或不願面對風險,還是可以選擇冒著未來可能的生命危險不要開刀、不要放支架就出院,至此時家屬及病患仍未反對開刀,因此病患也接著進入接受麻醉。

 

7. 術前李醫師已明白告知手術麻醉及術前準備時間共需2個小時,加上此類手術真正的手術時間約4~5小時(參見錄音檔術前解釋3)。病患於下午一點進入開刀房,下午約三點開始真正進行手術,至晚間七點左右(仍在合理預期之時間範圍內),家屬即不斷於手術室外爭吵為何手術仍未結束,擾亂手術團隊情緒。

 

8. 手術至晚間七點半時原已預備關胸閉合傷口,卻於此時發生惡性心室性心律不整(心室頻脈及心室顫動),開始CPR急救,經電擊及心臟按摩、給予強心劑後無效,因此必須緊急裝置體外循環系統以維持生命。體外循環極快裝設完畢(原先做不停跳繞道手術時已準備機器及管路於一旁),一般而言患者生命徵象應可獲得暫時穩定;然此患者在體外循環支持下心律卻仍未恢復,並呈現嚴重的肺水腫,因此還必須加上心尖的左心室引流管才能漸趨穩定。考量可能的CPR因素,雖然先前每條繞道血管,術中都已經過血流都卜勒探測證明其通暢,在發生CPR之時,最穩當之做法仍是重新檢驗、重新接合每條血管。本院團隊以最快的速度為病患搶救(參見病歷中體外循環記錄時間),然患者心臟功能雖逐漸恢復,肺水腫情形卻疑似因個人肺部血管通透性問題演變成肺出血,同時患者身體出現CPR後加上體外循環的全身出血傾向,在多方考量下只得裝設葉克膜及主動脈氣球幫浦以儘快結束體外循環,企圖謀求一線生機。術後解釋已明白告知術中發生情形與種種處置(參見術後解釋1),於桃園衛生局協調會上家屬卻一口咬定李醫師自承血管接錯,對照錄音譯文實令人深感不齒:欲入人於罪者真是其心可誅!!

 

9. 病患術後雖經團隊極力搶救,仍於11月5日當日回天乏術,心跳歸零。但家屬雖然承認患者往生的事實(家屬後來在Mobile 01論壇上PO文糾眾企圖在敏盛醫院抗議集會時,即宣稱11/5患者已逝;以及頭七時選11/13至六樓加護病房披麻帶孝之行為,實則承認早知患者於11/5、11/6已逝),卻在加護病房值班醫師徐醫師解釋完病患已往生的事實後,緊接著一直拒不出面,造成院方在患者大體處理上極大之困擾:不僅讓護理同仁上班情緒壓力極大,對鄰床患者及家屬可能因屍體而遭遇感染的生命安全造成威脅,同時也是對死者極大之不尊重。

 

10. 病患大女兒於11月5日上午九點多出面要求病情解釋時(如附件,術後解釋2),對話期間已明白表示將循司法途徑解決,李醫師也已明白告知病患即將往生,請家屬考慮是否要讓患者留一口氣回家。然其後家屬卻藉大體對院方施壓,並於11月7日邀集約20位黑衣人至本院要求協調(當日已請同安派出所員警出面維護秩序,有錄影及攝像存證)。種種行為皆已造成醫護人員莫大的恐懼與心理創傷。家屬聲稱術後李醫師僅出面一次解釋,試問:家屬已直接撂話法庭上見,李醫師又何必出面自討沒趣、增加對方控訴證據?況且該次解釋(如附件,術後解釋2)已明白告知要家屬準備後事,後續還需要解釋甚麼?加護病房本即有值班醫師在,11/5徐醫師及11/6陳醫師均有出面解釋患者已往生的事實,家屬卻屢以長輩未同意之理由遲不出面處理大體,實則回家鄉搬人企圖壓迫院方給誠意,此惡質風氣實不可長

 

11. 醫療風險不等同於醫療疏失;開心手術中,心房中膈缺損修補、心室中膈缺損修補、微創冠狀動脈繞道手術等手術風險均小於百分之一,然就連此等手術死亡之例仍不是絕無僅有;更何況此病人術前評估的百分之三,至少為心臟手術最低風險之三倍。從11月1日第一次接觸,到11月4日進手術室時,實際術前解釋共四次,李醫師已充分告知手術風險、併發症可能性、替代治療之選擇(支架置放或不接受任何侵入性治療直接出院)、可找其他心臟外科醫師再評估等(參見術前解釋共四份譯文),繞道手術之選擇係告知後病患與家屬共同同意接受,且前後共4天3夜,不可謂無充分思考空間,不可謂無告知後同意

 

 

12. 家屬不應因患者遭逢手術最大風險——死亡,即抹滅醫療團隊之努力,甚至:汙衊團隊,佯稱我們企圖掩飾病患已於手術室死亡事實。晚間7點半時的CPR全部團隊都在努力搶救病患,若要掩飾死亡事實又何必讓所有人忙到凌晨三點多?由凌晨三點多手術結束的術後解釋1可以明白李醫師皆已充分說明術中突發狀況、手術時間延長原因與團隊因應策略;然家屬卻硬要栽贓把醫師所言可能的懷疑當成是失敗的理由與罪證,教人情何以堪?手術遭遇突發狀況本非醫師及患者所願,醫師當然傾全力相救,不希望患者遭逢不幸;家屬卻反咬「團隊盡心竭力的13小時長時間手術」是患者往生的原因,完全抹滅團隊的努力。以這種家屬的理解程度,還想要團隊不斷再次解釋手術情形以增加其了解,簡直是緣木求魚!最令人無法置信地是家屬將患者大體當成要脅院方及醫師的藉口,讓大體在常溫下暴露超過兩天(幸有護理同仁竭力以冰塊降溫,減緩腐壞速度),並禁止院方拔除大體身上的葉克膜及主動脈氣球幫浦,造成人為的屍體破壞,卻又口口聲聲要讓病患安息、為患者討公道,實教人感嘆「此等為人子女者,為了錢財竟能如此不顧往生者的尊嚴,真的是人心不古」

 

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