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急性主動脈剝離治療新頁

Tue, Jan 21, 2014 0則回應 新聞稿

急性主動脈剝離治療新頁


醫療崩毀、六大皆空時代的堅持

——萬芳醫學中心高風險值電腦通報系統與心臟外科團隊共創急性主動脈剝離治療新頁

 

無過去病史的21歲男性學生,在2012年6月9日傍晚與同學要打籃球時,由於突發的左側胸骨下疼痛,被送到本院急診室。當時的血壓、呼吸及心跳皆正常,也沒有明顯的輻射性疼痛。理學檢查時注意到左邊的呼吸聲下降,胸部的X光僅顯示出輕微增加的肺紋,沒有心臟增大或其他異常;心電圖有些異常,心肌酵素並沒有明顯的增加。由於病患又高又瘦,自發性氣胸的可能性並不能完全排除,於是被安排做肺部電腦斷層檢查。當時的檢查並沒有發現氣胸,沒有肺氣腫,但可見到主動脈根部擴張。

 

在病人離院後,放射科醫師打報告時覺得主動脈夾層動脈瘤的可能性並不能完全排除,因此以高風險值電腦通報系統(High Risk Result Reminder, HRRR),通報急診醫療團隊人員,並於第二天上午召回病人做進一步顯影劑造影的評判。經電腦斷層的對比研究顯示:病患有升主動脈夾層動脈瘤、擴大約6公分的主動脈根部等,証明是「馬凡氏症候群」併急性主動脈剝離,於是緊急照會心臟外科,於當晚連夜進行緊急手術。手術進行了主動脈弓置換、主動脈瓣膜置換,以及新式的降主動脈行「固定式支架象鼻手術」。術後病患因出血接受再次開胸探查手術,之後逐步恢復健康,術後第3天轉入普通病房,第16天出院。

 

馬凡氏症 (Marfan syndrome),又稱為『蜘蛛人症』或稱『麻煩症』。1896年首先由法國小兒科醫師Marfan 提出臨床報告,臨床上和許多系統疾病有關聯,主要包括骨骼系統、眼睛系統與心血管系統。此症患者,往往給人的第一印象便是又高又瘦;古時的劉備(傳言其雙手過膝),及高瘦的美國總統林肯均被懷疑為馬凡氏症候群之病患。

 

除了身材的特徵外,深度的近視,眼內水晶體脫垂,甚至造成視網膜剝離而雙眼失明亦為常見之症狀。然而,其最嚴重之併發症為心臟的昇主動脈剝離破裂,而造成病人的猝死。此症患者在體型上又往往因體型高大而被挑選出來做籃球或排球校隊,在嚴格的訓練下更加重及提早了病人心臟併發症的產生,且往往在不知情的情況下因激烈的運動而發生猝死。患者如果能早期診斷與早期治療,並避免劇烈運動,將可大大減緩併發症發生的時間,然在國內尚未被完全重視,故對一般民眾的再教育確有其必要性。

 

依據統計,若發生急性主動脈剝離,至少50%的病人在發生後 48 小時內會死亡,也就是死亡率每拖一小時便增加1%,因此診斷及治療猶如與時間賽跑一般。若不開刀約71%的人會在兩個月內死亡,89%的人在三個月內死亡,而91%會在六個月內死亡,目前世界上醫學中心的報告單純主動脈剝離手術大致都還有10%~30%的死亡率,有併發症如中風破裂休克死亡率更高,超過五成以上,因此一旦病人被診斷出有急性A型主動脈剝離症,都應儘快開刀治療。但因疾病表現千變萬化,並非全部患者都能在第一時間被診斷出來;此次萬芳醫學中心的高風險值電腦通報系統可說是又建奇功!才能在適當時間召回潛在危險病患。

 

主動脈剝離手術通常需要藉助體外循環在低溫循環中止的情況下進行,是屬於困難度高、複雜的心臟外科手術;除了須有豐富的經驗外,相關醫療團隊的投入更是重要的一環。此類病人通常發作於晚上,經轉送到醫院急診,確定診斷而要進開刀房時,往往已是午夜時刻;因為時效的爭取,往往就決定病人的生與死,所以整個醫療團隊的動員可以說是立即的,除了平時搭配默契良好的醫護手術成員外,另外包括體外循環技術師及嫻熟的麻醉科醫師。

 

病患在出院後長期追蹤也是極為重要,因病患之降主動脈仍處於一個基本結構已改變之病態,其最大之隱憂還在於直徑漸形變大而導致另一次破裂之可能性,故影像學原則之追蹤(如電腦斷層或核磁共振)是絕對必要的。若變大到超過5公分,傳統手術要開胸進行人工血管置換,或以導管由鼠蹊部置入血管支架,然而主動脈弓附近的血管往往也需要進行一些挪移手術,讓病患及醫療團隊都承受許多痛苦。本院引進的『主動脈弓置換合併「固定式支架象鼻手術」』,可讓患者在下一階段手術時免去這些挪移手術,同時也可減少降主動脈逐漸變大機率。

 

總之,很少有心血管疾病像急性 A 型主動脈剝離在急性期是如此惡劣!病患本身疾病面臨極高之死亡率與併發症,因此不管是家屬或醫師都同時承受巨大壓力,這在現今醫病關係對立、給付與手術時間完全不成比例的情形下往往是各家醫院的燙手山芋。然而,我們萬芳醫學中心仍願秉持醫療初衷,為守護病患安全及提升醫療品質盡心盡力。

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