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糖尿病患的下肢循環病變

Tue, Jan 21, 2014 0則回應 周邊動脈阻塞疾病

糖尿病患的下肢循環病變


糖尿病患的下肢循環病變

糖尿病患者會遭遇各種器官併發症,包括心臟、腦、末梢血管、視網膜、腎臟及神經病變等。其中,腳病變仍是糖尿病患者住院的主因,而往往因截肢造成患者殘廢;且一旦截肢,患者在3~5 年內約有50 %還會再發生第二次的截肢,對於日常生活將產生極為嚴重的影響。

 

據統計:

◆台灣約有100萬糖尿病患者。 六十五歲以上的人口,糖尿病盛行率約為7 %。

◆15 %的糖尿病患者終其一生會發生一次以上的足部潰瘍。

◆每年約有3 %糖尿病患者發生足部潰瘍。其中6 %需要住院處理。

 

一、為什麼糖尿病人容易有腳的併發症?

三大因素為下肢血管病變、神經病變與局部感染。

 

動脈血管壁隨著年齡增加會趨向硬化,造成血管狹窄阻塞。糖尿病患者若長期血糖控制不佳,會加速動脈硬化及血管壁基底層增厚,造成組織血氧通透性變差;血液凝聚功能增強,使血栓容易形成,而引起管腔狹窄、阻塞,造成下肢缺血。

 

下肢的周圍神經病變則會使腳出汗減少,皮膚乾燥龜裂及讓病人對疼痛的感覺變遲鈍,容易碰傷或裂傷而不自知。神經病變又可引起肌腱縮短,使腳變形,負重不正常,這些部位就容易發生胼胝和潰瘍。許多患者更有「有糖尿病的人不能開刀,因為傷口不易好」的錯誤觀念,往往延誤治療。

 

二、下肢循環病變發生的訊號

最普遍的症狀是患者在行走或運動時,小腿肌肉因為缺血缺氧,引發下肢的疼痛越來越顯著;而休息後,疼痛現象會緩解消失,臨床上稱之為間歇性跛行症。如進一步嚴重缺血,連休息狀態都無法獲得足夠的供血量時,會造成肢端的靜止疼痛,再嚴重者,會出現夜晚疼痛,最終將導致肢端的組織潰瘍或壞死。

 

臨床上我們以四個等級來區分周邊動脈阻塞性疾病的臨床表現,稱之為Fontaine Stage Classification。第一級是最輕微的冷感、酸麻、肢體麻感、皮膚溫度下降,第二級是間歇性跛行;第三級是持續性疼痛(休息疼痛,夜間疼痛);第四級則是潰爛壞死。不管是那一個階段,都會造成病人及家屬相當程度的困擾及痛苦。

 

三、如何確診有沒有下肢循環病變?

1.    視診:如上下肢體表溫差、色差及毛髮生長情況

2.    脈搏觸診

3.    動脈儀:是一種安全無副作用、簡便、迅速、高度準確性、無侵犯性以及可重複檢驗的方式,方式類似量血壓並不會痛。糖尿病患者應該至少每年作一次血管的檢查,而已經有周邊動脈疾病的患者則至少每四個月要安排一次詳細的檢查。

4.    周邊血管超音波

5.    動脈血管攝影、電腦斷層重組血管攝影、或核磁共振血管攝影等

當糖尿病患者的足部傷口感染,經過各種積極治療,卻一直無法癒合時,周邊動脈阻塞疾病可能就是最大的禍首,應該找心臟血管外科醫師仔細評估並做動脈血管的檢查。

 

四、治療

典型糖尿病患者的周邊血管阻塞位置通常是發生在膝蓋至小腿間的血管,但其遠側血管(如足背、足弓動脈等)仍是通暢的,所以做繞道手術至阻塞下段的血管,理論上是可行的。現今文獻多支持以自體靜脈血管做為繞道手術的材料來進行遠端膝蓋以下動脈的繞道手術。

 

當病人症狀輕微時(如Stage I,II),建議支持性療法並減輕風險因子:

(1)減重。

(2)改善血液體質,矯正貧血或多血及血液粘稠性的病狀。

(3)改善高血脂。

(4)控制血糖。

(5)改善其他系統性疾病(如高血壓等)。

(6)避免使用β-型阻斷劑。

(7)戒菸。

(8)適度運動,80%的病人可藉著運動來改善步行距離。

藥物治療包括:血管擴張劑,血小板抑制劑(Aspirin或Plavix),及前列腺素E1(PGE1)等都是可以改善症狀的藥物。Cilostazol是美國心臟學會唯一建議的Class Ia治療首選用藥,有抗血小板凝集及血管擴張作用。

 

進入Stage III及IV的病人,需要進行血管整型或重建。配合臨床病人狀況,如年齡、系統疾病、生命現狀,以病人之最有利的治療做為最後選擇。病人又常合併有冠狀動脈疾病,所以術前檢查應包括心電圖、心臟超音波,有異常時還需加做心導管攝影。

 

最終介入性治療計畫之決定因素有幾點:

(1)血管阻塞部位:愈靠近肢體末梢的血管,進行重建機會就愈少,但可評估進行氣球擴張、雷射或是動脈硬化內膜切除等替代方法的可能。

(2)有否適當的血管可供使用:人工血管(近端)或自體的大隱靜脈(遠端)之考量。

(3)術者的臨床經驗。

在進行血管重建手術後,仍要預防可能發生的併發症,因此須定期追蹤、常規服藥。

 

五、輔助治療的選擇

遠紅外線照射及高壓氧艙 (Hyperbaric oxygen therapy)是另外可行的輔助治療,可惜目前的研究都缺乏有效的對照組及大規模隨機分配的臨床試驗確認其療效,因此這些治療都留給病患自行選擇。生長因子的應用,像是血小板生成素或是白血球群落生長因子也都有報告可加速傷口癒合。

 

六、病患須知

病人在出院後,一定要戒菸(包括二手煙),改善高脂血症、糖尿病並且多運動,定期服藥。自我足部照護及每日檢視是預防截肢最重要的一個因素,須選擇合適鞋具,每日檢查雙腳,包括趾間的趾縫都必須詳加檢查。若是足部感覺已經喪失,或曾經有足部潰瘍發生,或足部已經變形,必須避免負重運動像是慢跑、利用跑步機跑步、長時間走路、或是爬階梯的運動。可以接受的運動方式包括游泳、騎腳踏車、划船、利用健身器材運動以及手臂的運動等。

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